Clinica de Fertilidad en Tijuana

 

 

 

Clinica de Fertilidad en Tijuana
Instituto IMER

 

La Laparoscopía es la visión de la cavidad pélvica-abdominal a través de un tubo (óptica) que contiene un sistema de lentes. A éste se le conecta una fibra óptica que transmite la luz generada en una fuente externa, para iluminar la cavidad.

 

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COMO SE REALIZA LA LAPAROSCOPÍA? 


La paciente debe estar con anestesia general, recostada sobre la mesa quirúrgica. Luego, a través del ombligo, se procede a inflar la cavidad abdominal con gas (CO2). Una vez que esto se ha logrado, se introducen pequeños trocares (tubos) a través de diferentes puntos de la pared abdominal. Estos tienen diámetros entre 5 y 10 mm y van a permitir la introducción del laparoscopio (cámara) e instrumentos quirúrgicos especialmente diseñados para tal efecto. La imagen obtenida de la cavidad abdomino-pélvica, se transmite a un monitor, lo que permite al cirujano llevar a cabo la intervención.

 

Una vez reconocidas las estructuras internas de la pared abdominal, se procede a realizar punciones accesorias de 5 ó 10 mm, cuyo número y ubicación dependen de los elementos anatómicos de la pared y de la enfermedad o anomalía encontrada. Estas punciones permiten la introducción de instrumental quirúrgico y la realización de diversos procedimientos.


Una vez realizadas las punciones, se explora sistemáticamente la cavidad pelviana y se realizan los procedimientos terapéuticos. Posteriormente se realiza un lavado exhaustivo de la cavidad peritoneal con suero fisiológico y se suturan las incisiones abdominales.

 

VENTAJAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA


-Menor dolor posterior a la cirugía: permite a los pacientes levantarse y caminar a las pocas horas de la cirugía


-Menor tasa de infección de la herida operatoria: tejidos delicados internos del cuerpo no son expuestos al aire ambiental, a diferencia de la cirugía abierta. Además, la video-magnificación permite manejarlos en forma más precisa y delicada, protegiendo órganos vitales.

-Menor tiempo de hospitalización 

-Menor dolor post-operatorio. 

-Reintegro laboral más precoz. 

-Menor tiempo de convalecencia. 

-Mínimo daño quirúrgico de la pared abdominal. 

-Excelente resultado estético. 

-Menor pérdida sanguínea.

 

INDICACIONES

- Infertilidad: la laparoscopía es fundamental en el estudio de la mujer infértil. El momento en que se realiza depende de la edad y antecedentes de la paciente. Debe evaluarse el aspecto general de los genitales internos, la movilidad y permeabilidad tubaria, el endosálpinx, la relación fimbrio-ovárica y las características del peritoneo. Los hallazgos más frecuentes son endometriosis, síndrome adherencial pelviano, obstrucción tubaria, hidrosálpinx, miomatosis uterina y malformaciones uterinas.

 

- Síndrome Adherencial: la distorsión anatómica provocada por adherencias pélvicas puede ser causa de infertilidad y algia pélvica. Tradicionalmente se ha realizado laparotomía con técnicas microquirúrgicas para liberar las adherencias, con tasas de embarazo intrauterino de 54%. La laparoscopía quirúrgica es una alternativa que tiene similares resultados de tasas de embarazo y de recidiva de adherencias. 


- Endometriosis: la localización ectópica de endometrio suele sospecharse por historia clínica y examen físico sugerentes; sin embargo, la visualización directa de la pelvis es la única forma certera del diagnosticar la enfermedad. Permite, además, determinar su extensión, grado de actividad y realizar en un mismo tiempo el tratamiento quirúrgico de la enfermedad.


La técnica quirúrgica puede ser conservadora o radical, según la edad y sintomatología de la paciente, de la extensión y ubicación de la enfermedad. El tratamiento quirúrgico incluye electro fulguración de focos de endometriosis, adherenciolisis, ooforolisis, resección de endometriomas, ooferectomía, sección de ligamentos uterosacros, disección de tabique rectovaginal e histerectomía.


- Hidrosálpinx: la mayoría se diagnostica mediante histerosalpingografía, pero es la laparoscopía la que permite evaluar tamaño tubario, grosor de la pared, características del endosálpinx, extensión y tipo de adherencias asociadas, de las que depende la indicación quirúrgica. La tasa de embarazo del hidrosálpinx abordado por laparoscopía es similar al obtenido por laparotomía con técnica microquirúrgica.


- Malformaciones uterinas: deben sospecharse en pacientes con historia de aborto habitual o parto prematuro. La histerosalpingografía y ultrasonografía son muy sugerentes en el diagnóstico de útero septado o bicorne; sin embargo, es necesario realizar una laparoscopía para establecer el diagnóstico definitivo.


- Embarazo tubario: la determinación seriada de subunidad beta de HCG, la utilización del ultrasonido transvaginal y el uso de la laparoscopía, han facilitado el diagnóstico precoz del embarazo ectópico, lo que ha permitido que el 95% pueda ser resuelto por laparoscopía. La inestabilidad hemodinámica constituye la única contraindicación absoluta del procedimiento. El pronóstico de fertilidad ulterior es similar al de la cirugía por laparotomía, siendo las tasas de embarazos intrauterinos cercanas al 50% y las tasas de recidivas de alrededor de 17%. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son aspiración y expresión tubaria, salpingostomía lineal, salpingectomía parcial o total.


- Fertilización asistida: la laparoscopía ha sido utilizada en procedimientos de reproducción asistida, fundamentalmente en la obtención de oocitos en fertilización in Vitro y en transferencia intratubaria de gametos o embriones.


- Algia pelviana crónica: definida como dolor pelviano con duración mayor a seis semanas, afecta a un número importante de mujeres y constituye del 2% al 10% de las consultas ginecológicas. La laparoscopía es fundamental en el estudio y tratamiento de estas pacientes, y debe realizarse en casos en que fracasa la terapia antiinflamatoria no esteroidal. Dependiendo de la causa subyacente, se puede realizar liberación de adherencias, electrofulguración de focos endometriósicos, resección de endometriomas, anexectomía, miomectomía, histerectomía, etcétera. En pacientes con dolor pelviano crónico sin sustrato anatómico, es posible realizar sección de ligamentos uterosacros, los que transportan fibras aferentes simpáticas y parasimpáticas al cuello y cuerpo uterino. Su sección se puede realizar con electrocauterio o láser, proximal al útero, previa identificación del trayecto uretral y de los vasos uterinos.


- Tumores pélvicos: la laparoscopía permite determinar el origen de una lesión pelviana (ovárica o extraovárica), orientar sobre su naturaleza y decidir si es posible el tratamiento por vía endoscópica. Antes de abordar laparoscópicamente lesiones ováricas, se debe realizar una cuidadosa evaluación preoperatoria que incluya las características de la paciente (edad, historia familiar de cáncer de ovario, etcétera), características clínicas y ultrasonográficas de la lesión y la presencia de marcadores tumorales, como CA-125, alfa-fetoproteína, subunidad beta de HCG, etcétera. Si todos los hallazgos preoperatorios orientan a una lesión benigna, la paciente puede evaluarse laparoscópicamente. Dependiendo de los hallazgos endoscópicos, se resuelve si la paciente es o no candidata a cirugía laparoscópica. En cambio, debe realizarse laparotomía si existe sospecha de malignidad. En mujeres premenopáusicas con lesiones quísticas del ovario, historia clínica y hallazgos ultrasonográficos sugerentes de benignidad, es factible el abordaje laparoscópico. En pacientes postmenopáusicas este abordaje es más cuestionable y sólo es planteable en aquellas que cumplan rigurosamente los criterios antes mencionados, incluyendo un CA-125 negativo. El tipo de cirugía depende de la edad, características del tumor y deseo de fertilidad de la paciente. Puede comprender tumorectomía, ooforectomía o anexectomía.


- Proceso inflamatorio pelviano:
 el diagnóstico de los procesos inflamatorios pelviano (PIP) tradicionalmente ha sido realizado por el cuadro clínico y examen físico, pero la especificidad diagnóstica de estos elementos alcanza sólo un 50 a 75%. En 15 a 30% se confunde con otros cuadros clínicos y en un 20-25% no se encuentra una causa. Por esto, la mayoría de los autores reconoce la utilidad de la laparoscopía en el diagnóstico del PIP. Este método confirma los casos positivos, permite cultivar directamente el fluido peritoneal y planificar adecuadamente la terapia antibiótica. Los hallazgos laparoscópicos de PIP son edema y movilidad tubaria disminuida, flujo tubario purulento y formación de masas inflamatorias (complejo tuboovárico). En casos seleccionados de pacientes con abscesos tuboováricos, la laparoscopía permite además debridar, drenar y asear las colecciones pelvianas. Debe asociarse tratamiento antibiótico.


- Miomatosis uterina: el leiomioma uterino es el tumor pelviano sólido más frecuente, pues se presenta en un 20% de las mujeres mayores de 35 años. La mayoría de las pacientes son asintomáticas, pero pueden manifestar dolor pelviano, infertilidad, aborto repetido, prematurez y alteración de flujos rojos. En estos casos está indicado el tratamiento quirúrgico, que puede ser radical (histerectomía) o conservador (miomectomía). Clásicamente, estos procedimientos se han realizado por laparotomía; sin embargo, en casos bien seleccionados ambos han sido realizados por laparoscopía.


- Histerectomía: la histerectomía es la cirugía ginecológica más frecuente y ha sido tradicionalmente realizada por vía abdominal o vaginal. En 1989, Reich publicó el primer caso de histerectomía laparoscópica, demostrando que los beneficios de la cirugía endoscópica eran aplicables a este tipo de intervención. Desde entonces se ha difundido universalmente como técnica quirúrgica. Sus indicaciones son similares a las de la histerectomía convencional. Sin embargo, el tamaño uterino mayor que el de una gestación de 12-14 semanas debiera contraindicar el procedimiento. Es imperativo que éste sea realizado sólo por especialistas experimentados en laparoscopía operatoria. La histerectomía laparoscópica es una alternativa terapéutica real en pacientes bien seleccionadas. Tiene reconocidas ventajas, tales como menor sangrado y trauma quirúrgico, menor requerimiento analgésico, corta recuperación y menor tiempo de hospitalización. Su principal desventaja la constituye la mayor duración de la operación, que puede ser reducida de acuerdo a la experiencia del operador.

 

 

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